Formulaire de déclaration de sinistre et d'évacuation 2020 – Ville de Sainte-Marie Ce formulaire nous permettra de connaître votre situation et de vous joindre en cas de besoin (information pour rétablissement). POUR SUIVRE LA CRUE DES EAUX : http://www.ssrc.cobaric.qc.ca/publique_index.php https://www.sainte-marie.ca/niveau-eau-riviere/ POUR NOUS JOINDRE : 418 387-6066 POUR PLUS DE DÉTAILS : https://www.facebook.com/villesaintemarie *Obligatoire Adresse de la résidence inondée* Adresse postale Appartement ou complément d'adresse Ville Code postal Nombre de personnes habitant le domicile*12345678910Prénom(s), nom(s) et âge(s) des personnes évacuéesPersonne 1* Prénom Nom Âge Personne 2* Prénom Nom Âge Personne 3* Prénom Nom Âge Personne 4* Prénom Nom Âge Personne 5* Prénom Nom Âge Personne 6* Prénom Nom Âge Personne 7* Prénom Nom Âge Personne 8* Prénom Nom Âge Personne 9* Prénom Nom Âge Personne 10* Prénom Nom Âge Parmi celles-ci, y a-t-il des personnes à mobilité réduite ou nécessitant de la médication ou des soins particuliers?*OuiNonCombien de personnes à mobilité réduite ou nécessitant des soins particuliers (incluant médication)?*1234Personne 1 (avec besoins particuliers)* Prénom Nom Âge Médication ou soins particuliers personne 1* Médication ou soins particuliers Personne 2 (avec besoins particuliers)* Prénom Nom Âge Médication ou soins particuliers personne 2* Médication ou soins particuliers Personne 3 (avec besoins particuliers)* Prénom Nom Âge Médication ou soins particuliers personne 3* Médication ou soins particuliers Personne 4 (avec besoins particuliers)* Prénom Nom Âge Médication ou soins particuliers personne 4* Médication ou soins particuliers De quelle manière avez-vous quitté votre domicile?Par vous-mêmeAvec l’aide de la Sécurité civileAvec l’aide de la Sûreté du QuébecAutreAutre manière* Si autre, précisez. Adresse courriel* Numéro de téléphone joignable en tout temps*Autre numéro de téléphoneAvez-vous des animaux?*OuiNonPrécisez le type d'animal et le nombre* Chien(s) Chat(s) Autre Nb chien(s)* Nombre de chien(s) Nb chat(s)* Nombre de chat(s) Type autre animaux* Si autre, précisez le type. Ex. : Lapin Nb autre animaux* Autre, Nombre Ont-ils été évacués avec vous?*OuiNonQuel(s) service(s) avez-vous réussi à fermer avant de quitter votre domicile?* Le sectionneur principal de votre panneau électrique La vanne d’arrivée de gaz La vanne du réservoir d’huile à chauffage La vanne d’entrée d’eau principale située dans votre sous-sol Je n’ai rien fermé Autre Autre service fermé* Si autre, précisez. À quel endroit/adresse allez-vous être relocalisé(s)?*Parenté / amisJe n'ai pas d'endroit où logerAdresse relocalisation* Précisez l'adresse COVID-19 (Coronavirus). Cochez si* Vous revenez d’un voyage dans un pays étranger dans les 14 derniers jours Vous avez été en contact avec des gens revenant d’un voyage à l’extérieur dans les 14 derniers jours Vous avez des symptômes du coronavirus (fièvre, toux, maux de gorge, etc.) Vous avez reçu un diagnostic de coronavirus Cette section ne me concerne pas Date diagnostic coronavirus Date du diagnostic Format de date :JJ slash MM slash AAAA J’autorise qu'un intervenant psychosocial du CISSS de Chaudière-Appalaches communique avec moi pour analyser mes besoins en lien avec le sinistre que je vis présentement*OuiNonEn cochant cette case, vous confirmez que toutes les informations mentionnées ici sont exactes et vous vous engagez à nous le mentionner s'il y a un changement* J'accepte