Formulaire de déclaration de sinistre et d'évacuation 2021 - Ville de Sainte-Marie

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Formulaire de déclaration de sinistre et d'évacuation 2021 – Ville de Sainte-Marie

Ce formulaire nous permettra de connaître votre situation et de vous joindre en cas de besoin (information pour rétablissement).

POUR SUIVRE LA CRUE DES EAUX :

http://www.ssrc.cobaric.qc.ca/publique_index.php
https://www.sainte-marie.ca/niveau-eau-riviere/

POUR NOUS JOINDRE : 418 387-6066

POUR PLUS DE DÉTAILS : https://www.facebook.com/villesaintemarie

*Obligatoire

Adresse de la résidence inondée*
Adresse postale Appartement ou complément d'adresse Ville Code postal
Nombre de personnes habitant le domicile*
Prénom(s), nom(s) et âge(s) des personnes évacuées
Personne 1*
Prénom Nom Âge
Personne 2*
Prénom Nom Âge
Personne 3*
Prénom Nom Âge
Personne 4*
Prénom Nom Âge
Personne 5*
Prénom Nom Âge
Personne 6*
Prénom Nom Âge
Personne 7*
Prénom Nom Âge
Personne 8*
Prénom Nom Âge
Personne 9*
Prénom Nom Âge
Personne 10*
Prénom Nom Âge
Parmi celles-ci, y a-t-il des personnes à mobilité réduite ou nécessitant de la médication ou des soins particuliers?*
- Oui
- Non
Combien de personnes à mobilité réduite ou nécessitant des soins particuliers (incluant médication)?*
Personne 1 (avec besoins particuliers)*
Prénom Nom Âge
Médication ou soins particuliers personne 1*
Médication ou soins particuliers
Personne 2 (avec besoins particuliers)*
Prénom Nom Âge
Médication ou soins particuliers personne 2*
Médication ou soins particuliers
Personne 3 (avec besoins particuliers)*
Prénom Nom Âge
Médication ou soins particuliers personne 3*
Médication ou soins particuliers
Personne 4 (avec besoins particuliers)*
Prénom Nom Âge
Médication ou soins particuliers personne 4*
Médication ou soins particuliers
De quelle manière avez-vous quitté votre domicile?
- Par vous-même
- Avec l’aide de la Sécurité civile
- Avec l’aide de la Sûreté du Québec
- Autre
Autre manière*
Si autre, précisez.
Adresse courriel*
Numéro de téléphone joignable en tout temps*
Autre numéro de téléphone
Avez-vous des animaux?*
- Oui
- Non
Précisez le type d'animal et le nombre*
- Chien(s)
- Chat(s)
- Autre
Nb chien(s)*
Nombre de chien(s)
Nb chat(s)*
Nombre de chat(s)
Type autre animaux*
Si autre, précisez le type. Ex. : Lapin
Nb autre animaux*
Autre, Nombre
Ont-ils été évacués avec vous?*
- Oui
- Non
Quel(s) service(s) avez-vous réussi à fermer avant de quitter votre domicile?*
- Le sectionneur principal de votre panneau électrique
- La vanne d’arrivée de gaz
- La vanne du réservoir d’huile à chauffage
- La vanne d’entrée d’eau principale située dans votre sous-sol
- Je n’ai rien fermé
- Autre
Autre service fermé*
Si autre, précisez.
À quel endroit/adresse allez-vous être relocalisé(s)?*
- Parenté / amis
- Je n'ai pas d'endroit où loger
Adresse relocalisation*
Précisez l'adresse
COVID-19 (Coronavirus). Cochez si*
- Vous revenez d’un voyage dans un pays étranger dans les 14 derniers jours
- Vous avez été en contact avec des gens revenant d’un voyage à l’extérieur dans les 14 derniers jours
- Vous avez des symptômes du coronavirus (fièvre, toux, maux de gorge, etc.)
- Vous avez reçu un diagnostic de coronavirus
- Cette section ne me concerne pas
Date diagnostic coronavirus
Date du diagnostic
Format de date :JJ slash MM slash AAAA
J’autorise qu'un intervenant psychosocial du CISSS de Chaudière-Appalaches communique avec moi pour analyser mes besoins en lien avec le sinistre que je vis présentement*
- Oui
- Non
En cochant cette case, vous confirmez que toutes les informations mentionnées ici sont exactes et vous vous engagez à nous le mentionner s'il y a un changement*
- J'accepte

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